Bilan de santé
Questionaire
Présence de symptômes de la covid
Oui
Non
Prénom
Nom
Adresse
Ville
Code Postal
Téléphone
(XXX) XXX-XXXX
Date de naissance
Courriel
Loisir / activité principal ?
Comment avez-vous entendu parler de nous ?
Quelqu'un vous a référé à nous ?
Détenez-vous une assaurance ?
Pour la massothérapie
oui
non
Session thérapeutique
Avez-vous consulté d'autre thérapeutre dans les 3 deniers mois ?
Massothérapeute
Naturopathe
Ostéopathe
Physiothérapeute
Autres
Type de massage désiré
Suédois
Sportif
Pierres chaudes
Drainage lymphatique
Californien
Lomi Lomi
Femme enceinte
Intensité du massage
Léger
Moyen
Intense
Très intense ( il est possible que nous vous référions à l'externe)
Quel est la fréquence des massages que vous rechercher
1 fois semaine
2 fois par mois
1 fois par mois
au 3 mois
2 fois par année
Rarement
Vous êtes à votre première session de massothérapie?
Oui
Non
Souffrez-vous de
Sélectionnez tout les cas applicables
Raideurs musculaires
Inflammation aigue
Oedèmes
Sciatique
Maux de dos
Tendinite
Bursite
Maux de tête ou migraine
Fatigue chronique
Insomnie
Stress
Burn-out ou dépression
Fatigue des jambes
Problèmes digestifs
Constipation
Diarrhée
Ballonnement
Ulcère
Problème urinaire
Problème de foie
Troubles circulatoires
Problème cardiaque
Palpitation
Infarctus
Problèmes respiratoires
Asthme
Épilepsie
Ménopause
Diabète
Verrues
Arthrose
Arthrite
Artériosclérose
Fibromyalgie
Emphysème
Hémophilie
Hernie discale
Phlébite
Rhumatisme
Ostéoporose
Hyperthyroidie
Hypertension
Hypotension
Allergie
Lavande
Algues
Amandes
Marjolaine
Huile de coconut
Huile de pépins de raisin
Autre allergies
Condition cardiaque
Pace maker
Angine
Arythmie
Autre
Conditions cardiaques détail
Non obligatoire
Varices importantes (si oui, emplacement)
Problème de peau
Eczéma
Psoriasis
Sécheresse
Mycose
Couperose
Herpès
Autre problème de peau
Cancer
Oui
Non
En rémission
Rechute
Si Cancer , fournir détail
Non obligatoire
Opération ou accident depuis les 12 derniers mois
Oui
Non
Si accident ou opération détail
Médicament
Anti-inflammatoire
Anti-anticoagulant
Anti-douleur
Autre médicaments
Ëtes-vous enceinte ?
Oui
Non
Si enceinte, depuis combien de temps
Faites-vous de la fièvre
Oui
Non
Suivez-vous un traitement médical en ce moment
Oui
Non
Message additionnel ou demande de votre part
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